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针刀医学咨讯2019-01-12 04:16:39

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医学培训 本文探讨如何减少针刀治疗时的疼痛?针刀操作的刀法是针刀无痛技术的关键,针刀刀法主要有快刀法、慢刀法以及快慢结合刀法。另外针刀斜刺、针刀平刺也是针刀无痛技术的好方法。通过麻醉技术也能有效的减轻治疗时的疼痛,针刀器械粗细的选用以及针刀术后的手法等对无痛也很重要。
临床中我们针刀医生都会有一个感受,就是患者要求既要除痛,又要无痛,这就对我们治痛医生的一个要求,同时也是我们要追求的一个针刀操作的境界。那么在临床中既要无痛操作,又要充分发挥针刀治疗的特点和优势,也就是说在无痛的情况下完成针刀松解、减压、延长、疏通等作用。能否达到这样的要求呢?回答是肯定的。如何减少针刀治疗时的疼痛?笔者认为可以从以下几个方面去探讨:
1.针刀操作在刀法怎样做到无痛操作的?
针刀的刀法的新理念是针刀无痛操作的一个关键理念,所以我首先讨论这个问题。针刀的无痛刀法我认为有三种风格的操作,一个是快刀法,一个是慢刀法,一种是鉴于快慢二者之间的刀法叫快慢结合刀法。快刀法的代表是陈贵斌老师的针刀刀法,慢刀法的代表是张瑾老师,快慢结合刀法的代表是施晓阳老师。这些刀法都是从浅筋膜的病损开始治疗,逐层深入到深筋膜、肌肉、骨膜骨面,最后出针。这和以前的针刀先到骨面,然后由深至浅的松解切割是有区别的。由深至浅的操作疼痛感较大,由浅到深的操作疼痛较小,并可以根据情况有时不需要到骨面。另外针刺角度的灵活运用,对无痛进针的技术也是一个重要方面,如周中焕老师的针刀斜刺技术,刀法轻,刺激小,无痛;如笔者原创的针刀平刺技术,定点少,松解面积大,由于浅深筋膜之间的神经感受器较少,针刀的平刺疏通推拨一般没有疼痛。
1.1 快刀法
陈贵斌老师的针刀理念就是一个快字,主要体现在快速诊断和快速治疗,定点一般不多,大多3-5个点,一般每个病人的治疗时间约有三分钟,一个治疗点的从针刀进皮到操作完一般三秒钟。他的这种高速度、高效率的针刀操作我要不是亲眼所见我真不相信,学习运用陈贵斌老师的方法的医生也很多,因为一直不断的都有医生到古溪去学习进修,古溪针刀也成为针刀人讨论的热门话题。看到那上百人的就诊队伍,这本身就是一道风景,住宿在那条安静的朴素的小街旅馆,到过古溪的朋友都会有难忘的回忆,总之都有点充满传奇的色彩。到过古溪,我对针刀多了一个理解,多了一份信心,也会多了一份发展的责任。学习快刀的医生很多,如上海的顾雪忠老师学得陈贵斌老师刀法的精华,融会贯通,以快为主,沉着冷静,手稳刀准,在上海名闻遐迩,顾主任在针刀的宣传推广方面也做了很多工作。
快刀法很讲究一种节奏感,就是在穿过解剖层次的时候有一个减速,有病损处直刺切1-3下。从定点、消毒,到进刀、松解,出针、最后贴创可贴,一气呵成,快而不乱,快而准,快而稳。快刀对操作者来说,基本功要求更高,只有到了非常的熟练才能达到,不是一朝一夕之功。陈贵斌老师是几十年如一日,十八年来病人一直很多,同时陈贵斌老师是一个喜欢学习和总结的人,所以能达到不但熟练而且精准。尤其我钦佩陈贵斌老师的医者的胸怀,对每一个去学习参观进修的同行倾囊相授,毫不保留。
快刀法并不是达到完全的无痛的感觉,因为进皮很快,所以进刀是没有感觉的,到病损处因为是快速的切割,快速的出针,所以当患者感到有酸痛感时操作已经结束。并且我觉得陈贵斌老师一般在筋膜的切割较多,相对来说筋膜的痛感要迟钝些。由于很快速的操作,所以病人不是很紧张的感觉。快刀法的定点不宜太多,一般3-5个点较合适,定点多了,痛感会强些。陈贵斌老师要求病人早上治疗一次,下午治疗一次,然后15天后有症状者继续复诊。这样一天的治疗点又不会太少,病人疼痛也不会太大,病人的术后反应也非常小,同时病人滚动式的就诊,增加人气,病人越多,患者的求诊欲望就大,病人的心理状态就越稳定。
1.2 慢刀法
因为在进刀的过程中明显的减慢进针刀的速度,整个针刀操作过程平缓细腻,并且根据患者的即时感受来控制进针刀的速度,所以给一个慢刀法的名称,也许这个命名并不准确,或者并不一定能涵盖张瑾老师操作的内涵。我给张瑾老师说,观摩您的操作后,我的理念有很多的改变,您的刀法我认为是“温柔一刀”,张瑾老师认为和她自诩的很一样。从风格上去理解这种温柔那就好比春风化雨,润物细无声。又好比亲切交谈,和气而三冬暖。又好比是上善若水,柔能克刚。不过可能从速度上去理解较为直观一点,下面我就把这种慢刀法的秘诀写出来,读了自有一种顿悟感。
1.2.1 进皮要快。这不用多说,稍加练习就能达到。但是进皮要达到完全无痛也有窍门,就是进皮的时候另一只手的食指或拇指把进刀点的皮肤压实,这样避免进皮有晃动,减少刺激。还有就是进皮的深度要掌控,这是最难的一点,一下进得太深,穿过比如深筋膜,这样就会有痛感,因为针刀会拉动皮肤造成一定的刺激产生痛感,所以刚好进到皮下浅筋膜最好。有些部位用双手持针进针法较为稳妥。
1.2.2 按照层次逐层深入,进皮之后接着的操作就要慢。这样便于体会针下有无粘连挛缩的病损。进刀的力量要适中,每进一层的幅度也不要太大。
1.2.3 重点在筋膜上紧张钝厚处切割,因为筋膜相比感觉较迟钝。切割不要太多,切割一般1-2下后,停止运刀,待针感消退继续操作,连续的切割之间有一个停顿。停止运刀的时候还有一个关键是要微退刀,使刚才有轻微针感的地方减少刺激,微痛消失得快。
1.2.4 针体的摆动要少,即使要摆动速度要慢,动作要轻。目的是减少刺激。我们也可以不摆动针体,做完针刀配合术后的手法增加松解调节。
1.2.5 不一定到骨面,如果判断骨面有粘连,松解的速度要快,松解完迅速出针刀。以前的方法一下扎到骨面,针感很强,病人感觉受不了。这样逐层的深入松解,减少盲目性,减少刺激,从而减少疼痛。
我在纪念朱汉章老师的诗里有一句:“神刀微动电流转,妙手轻摇顽痛消。”用在这里来形容这种慢刀法的针刀无痛操作技术也是很贴切的。我们也经常说细节决定成败,在此可改为细节决定无痛,也就说无痛技术是要细心的去体会每一个操作要领,而且还要让高手在自己身体上去扎针刀才会更清晰的感受和体会操作的细节,只有感同身受,明白得才快。慢刀法要求我们医生和病人保持沟通,通过迅速的收到患者的感觉信息,调整进刀的速度和切割的轻重。更为严格的要求是医者必须保持平和的心态,在操作的时候整个思路都集中在刀刃处,就是有点人刀合一,心手双畅的感觉。
以上慢刀法的认识笔者又和张瑾老师又进行了进一步的交流,张瑾老师认为她的刀法非“慢”能概括,虽然操作过程时间较长,但下刀速度却很快,所以还是以“控刀”来形容比较恰当,即控制入刀长度和节奏。对操作要领张瑾主任在笔者的叙述上强调几点:
a.进针:左手以敷料扶针,右手握针柄快速弹性入皮后,左手拇食指迅速放开针身同时压住针眼周围的皮肤,右手拇食指也同时松开针柄。这样既能保证针刀刺入皮下浅筋膜而不至于过深,又能分散入皮时针眼产生的痛感。
b.切刺:入皮下后稍顿,再慢慢深入,根据刀下手感和患者的感觉逐层弹性切刺硬结组织,只在病变层次做切割,尽量避免刺激正常组织。所谓弹性切刺包含了轻探感觉、快速突破、弹性回抽三个程序,而这几个程序又是在瞬间连贯完成。所以要想达到无痛,要点是第一突破硬结要快,第二要迅速弹性回抽控制进针长度,因为在相同的时间内,穿过不同长度的组织所刺激到的感受器数量是不一样的,从而产生的痛感也是不同的。第三每切刺动作之间要稍停顿,停顿的意义是给患者一个放松的时间,让前一个动作产生的紧张和刺激感觉稍过以后再来下一个动作。疼痛信号是可以叠加的,即前一个痛感尚未消失又迅速给予下一个疼痛刺激,患者会越来越痛,心情也会越来越紧张。所以我们给患者一个调节的时间,并让他感受到一种节奏,并随这个节奏来配合你的治疗。第四治疗时频频询问,沟通交流,既能适时调节手法,又能缓解患者紧张的情绪。总之,整个操作过程要以(病)人为本,以病变组织为靶向,以控刀为要领,在医患交流互动中完成。
c.针刀到骨面的体会:
骨突是肌腱、韧带、关节囊等组织的附着点,是容易损伤的部位,又是针刀经常治疗的部位。针刀在这些骨面治疗,既能准确松解病损组织,又能保证神经血管不受损伤。所以,在附着点针刀操作非常强调到骨面。针刀如何才能到骨面?是否非要到骨面?张瑾主任有如下几点体会:
1) 定点时反复仔细触摸骨突部位:对比正常人或对比对侧确定粘连、结疤位置深浅以及骨面有无异常压痛和钝厚感。判断骨面没有病损,或位置较深,不易到骨面,此时不要强求到骨面。
2) 进针后不要一下到骨面或忙于找骨面,要根据解剖的层次逐层深入较容易找到骨面。如果病变组织与骨面有粘连,这种阻力感会将刀刃引向骨面,所以会很容易碰到骨面;如果阻力消失,刀下落空感,则骨面没有病变,此时无须到骨面。
3) 有时将针刀左右轻摆进针,容易探及骨面。
4) 注意不要为了找骨面而忽视了骨面以上层次病灶的松解。
1.3 快慢结合刀法
就是鉴于快慢两种刀法之间的一种刀法,或者也可以说是融合了快刀法和慢刀法的优点,快中有慢,慢中有快,融会贯通,兼收并蓄,出手精准,点到为止。这种风格的刀法的代表人物有田纪均、施晓阳、吴才华、柳百智等。
快慢结合刀法体现的是一种综合的针刀医学的素质,对解剖、诊断、治疗、刀法、手法等的学习和积累要到一个层次,纯熟于心,脑有解剖,心细如丝,如庖丁解牛,游刃有余。刀至病所,中病即止,既要无痛操作,又要达到很高的疗效。
快慢结合刀法也是按照解剖层次来逐层深入,对层次的解剖的研究和体会针刀穿过每一个层次的手感的训练仍然是一个重要的环节。我在此把这个快慢结合刀法单列来讨论,实际上有一个思路就是希望初学者能把快刀法和慢刀法结合起来学,在快慢之间寻找一个合适自己的一个点。无论是快刀法,慢刀法,还是快慢结合刀法,应该说各有特点,各有千秋,至于说哪一种更好,只能说仁者见仁,智者见智。
同一个相机,手拿相机的人不同,照出的相就会有区别。对光线明暗的把握,对照的角度的选择,对瞬间镜头的把握以及照相的一些灵感等都会使作品的风格迥然不同。针刀也一样,综合的素质决定操作的无痛和治疗的效果。
“针刀闭合妙难见,慈悲圣手有天知。无怨无悔针刀事,口碑相传是大医。”这是我以前写给顾雪忠老师的一首诗。针刀的操作之妙我们是用眼睛看不到的,我们通过患者的口碑感受到医者的伟大。通过对这些无痛刀法的探讨,实际上让我们明白针刀闭合性手术的真正的妙处之一是刀法,对刀法的研究也从一个角度揭示松解的过程。结果固然重要,但过程对我们医者更为重要。
每一个针刀专家都会有属于他自己的针刀的操作风格和他在临床工作中的经验,笔者因为见识有限,本文是不可能涵盖所有的针刀无痛的刀法的,所以疏漏难免。
1.3 针刀斜刺无痛刀法
针刀斜刺无痛技术是我2007.4参加蓉城第三届针刀世界学术交流会的重要收获之一。专家对日积月累的经验即进行总结和分析,提炼出最有用,最精华的东西,在十分钟就给大家,没有走弯路,所以我们应该感到幸运和幸福。
会后周老师给我来电话,提醒我关注斜刺的方法。好技术就应该大家分享,我心里对周老师的胸怀感到钦佩和折服。我一回来就琢磨和运用针刀斜刺,真是有用的好技术。
科学是简约的,科学是简单的。只是说有心人发现并总结,并用科学的方法研究诠释。
为使患者在接受针刀治疗的瞬间痛苦降到最低限度,并取安全和更好的临床疗效,周中焕老师在钻研针刀的传统进刀四步规程,并深刻体会切开、剥离、松解、铲削的操作并以求突破。特别是学习了卢氏阿是穴针灸斜刺后,并总结了自己对五万余例颈肩腰腿痛病人的治疗体验,认为过去对很多病变区域进行治疗时完全没有必要给患者大刺激(如过度使用剥离、铲削等操作),更没有必要一上去就是8-10刀,这样会给患者带来很多不必要的痛苦。而应该做到:诊断准、思路清、选点精。由于颈椎、胸椎处肌肉受力等情况明显有别于腰椎,临床体验对颈、胸椎病斜刺效果优于腰椎。
针刀斜刺要领:
a .针刀入路的选择:针刀临床主要用于松解软组织,而大多数疼痛或酸胀及功能障碍也是发生在软组织之中。在鉴别诊断后,医生根据患者主诉、运动障碍和触诊结果,能快速确定受损最痛点的位置,受损肌肉的名称、层次、深浅和肌肉的长轴。根据最痛点的位置,施术者选择离最痛点有适当距离的一点为进针点,进行标记。通常情况是:浅层损伤的肌肉进针点离最痛点比较近,深层肌肉的进针点离最痛点的距离就稍远些。这样能保证针刀在斜刺时达到最大的力学向量,有利于针刀更多的刺入到损伤的肌肉条索或硬结中。斜刺角度通常以40-50度为宜。
b.针刀进针要领:⑴选择器械:浅层肌肉可选用4号针刀,深层肌肉可选用3号针刀;瘦人及浅层可选用0.7 mm针刀,胖人或深层可选用0.9mm针刀。⑵进针刀手法:术者用右手拇指和食指拿住针柄,左手拇指和食指将消毒棉花或纱布包裹针刀体中部这样既能为针刀快速穿过皮肤加大力量,又可以保证针刀沿纵轴方向即前进方向受力不至于变弯。⑶力量控制:进皮时针体基本上是垂直于皮肤(进针后采用针刀斜刺技术),两手要同时用力,并且方向要一致。一般情况下右手占60%左右力量,左手注意控制针体不摇摆,保持双手共同方向直线前进。要学会控制突刺即快速突破皮肤的力量,这样既能保证穿过皮肤层的速度快,又不致于突刺过深而出现危险。
c.斜刺过皮后的要领:当针刀穿过皮肤到达浅筋膜层后,右手用拇指和食指拿住针柄,右手中指尖顶住进针点的附近部位以便精细调控进针刀的深度,注意使针刀体保持确定的斜行方向,左手食指或中指尖要放在最痛点的条索或硬结上,以便清晰地感觉到刺入的层次和是否刺入到病变的条索或硬结上。也可直接快速斜刺沿预定方向准确穿过皮肤直刺到条索中(刺入点选2-3个部位为宜)。
d.斜刺调整针刀的要领:针刀斜刺到达肌肉条索后,不提插捻转,不上下左右摆动,也不附加其他任何手法。通常针刀刺入到病变条索后,局部有轻微酸胀,多数病变组织能在3秒钟后就出现条索软化、压痛消失、功能恢复。 
可采用每间隔3-5分钟一次检查或调整针刀刺入的效果,因为病变的肌束通常有多个。经过3次左右的调整(每次调整都用斜刺技术),将针刀退到皮下,触诊原痛点邻近部位是否还有条索,原痛点消失的程度,等条索基本软化或全部软化才可以退出针刀。也可对一长轴条索行反向斜刺或多点斜行刺入(比如治疗臀中肌损伤等)。
笔者学习运用斜刺技术后,受益匪浅,并写诗赞之:
针灸针刀是一脉,无痛针法是斜刺。
谁人识得此中妙,武汉中焕心如丝。
卢氏针法很独特,周氏刀法愈沉疾。
大道至简不繁复,科学返约归朴质。
妙手速刺达病所,针刀不动去条索。
斜刺方法藏奥理,核心蛋白致收缩。
思路清晰诊断准,选点精确精操作。
勤研中医探幽秘,苦思微创悟新说。
1.4 针刀平刺无痛刀法
筋膜组织是机体重要的防御组织,分布甚广,具有弹性、柔韧性的结缔组织。有很多的肌肉还直接附着于筋膜,使该筋膜成为肌肉的延续部分,因此,肌肉和筋膜在功能上可视为一个整体。浅筋膜是疏松的结缔组织,该层与皮肤相似,位于全身皮肤层下,有第二防御系统之称。深筋膜又称固有筋膜,是位于浅筋膜深面并包裹着肌肉的纤维组织膜。当肌肉收缩时,可以同时牵拉筋膜,使筋膜受力,并将力传递到骨和其他组织,从而完成各种运动。筋膜常常是同时受到几个不同方向的力的牵拉,所以筋膜损伤的机会较其他组织更多一些。如臀部筋膜受到臀大肌、臀中肌和阔筋膜张肌三个方向的剪力的牵拉。筋膜直接或间接受到高应力的作用,可使其富有弹性的纤维撕裂或者弹性减退,相关肌肉反射挛缩,而致局部缺血,并有筋膜和皮肤或(和)肌肉发生粘连。甚至有的筋膜变性增厚或钙化。浅筋膜和深筋膜的浅层病变都是在人体的较浅部,是用平刺操作即可达到最佳的松解和减压。临床可以通过进针的层次感来准确判断针尖到达的层次,针穿过每一层有落空感,皮肤下是浅筋膜层,浅筋膜下是深筋膜层,这样来控制针刀松解的层次。筋膜的平面的粘连挛缩普遍存在,在浅筋膜和皮肤之间,浅深筋膜之间都存在平面粘连,笔者原创的针刀平刺技术正是在此认识的基础上提出的,并根据平刺的需要设计了系列的新型针刀器械。
操作是先垂直快速进皮肤,然后调整针身与皮肤呈15度角以下,针身前部进入皮肤和浅筋膜之间进行平刺拨松。浅筋膜和深筋膜之间有粘连病损时,先进入皮肤,穿过浅筋膜针下有落空感来判断,调整针身和皮肤角度,针身前部平刺入浅筋膜和深筋膜之间。
以前的针刀操作我们大多是在直刺和斜刺下完成,是通过点的干预配合术后手法以及患者的康复训练达到松解和调节,从而治愈软伤的病损。这种点的松解可以称为“邮票孔原理”。病损面积较宽的我们一般是通过增加进针点来增加疗效,但是很多患者的粘连的松解还是不够,因此疗效不理想。通过观察和解剖研究,临床上软伤筋膜的平面粘连不但存在,而且还很多,一般慢性的软组织损伤都伴有筋膜的平面粘连和挛缩,甚至增厚。平刺的松解正是在此思路下产生,并参考了针灸的平刺针法。平刺针刀松解主要参照解剖层次来进行操作,其干预的层面是皮下或浅深筋膜之间的粘连,这个平面也并非完全是空的间隙,因为筋膜是疏松的组织,一般针下感觉比较松空,粘连挛缩的针下感觉紧满、钝厚。无筋膜病损针刀进入患者无疼痛感觉,有筋膜粘连的患者在松解时明显的酸痛感、刺痛感,或向平时酸痛的区域放射感。由于筋膜的病损是粘连和挛缩增厚一般是同时并存,所以单纯的平刺或直斜刺并不彻底松解延长,所以很多情况是联合运用平刺和直斜刺,可以称为交叉松解筋膜法,即是平刺松解平面粘连,直斜刺延长松解筋膜,达到一个立体的针刀松解。总的来说平刺干预的解剖位置较浅,很多患者通过浅筋膜上下的干预就可以达到很好的整体调节,可以称为“公共汽车效应”,即是无论前门或后门,只要有人下,都可以调节车的拥挤。当然,很多病人较深部位的干预还是必须的,直斜刺就可发挥很大的作用,一般颈肩部平刺为主,直斜刺为辅就能达到很好的疗效,而腰部是以直刺为主,平刺为辅,因为腰部横突尖、横突下缘、横突根、关节突外缘等的病损较深较多。
浅深筋膜之间的感觉较为迟钝,这是平刺松解无痛的原因,同时也要求进皮要快,在筋膜的推拨时用力要均匀,运针要轻柔。在筋膜粘连的部位在松解时明显的酸痛感、刺痛感,我们即时的停止进针,代感觉消失后再继续推拨。由于平刺可以360度调整方向推拨,所以定点很少,又由于是在浅层治疗,简单易学,安全无痛,疗效立竿见影。2.针刀器械的选择使用和无痛操作有关系吗?
针刀器械和无痛操作是有必然的联系的。对操作熟练的专家,针刀的粗细基本对无痛操作影响不大,无非细针刀会多切几下,粗的针刀少切几下。但是并非人人都很纯熟,所以根据患者的疼痛敏感情况选择针刀的粗细。疼痛较敏感的患者选用刀口线0.6毫米的针刀,或者较为敏感的部位选用刀口线0.6毫米的针刀。如果患者的粘连疤痕较大,我们配合局麻选用刀口线较宽针刀。
3. 通过麻醉技术来达到无痛
庞继光老师认为麻醉的作用是确保病人在针刀手术的操作过程中无痛苦,而利用麻醉消除手术的疼痛也表现人道主义的一面。麻醉方法的选择的原则是既要达到无痛,又要保证安全。一般针刀手术的麻醉方式局麻即可,对关节强直、一些多部位的软组织损伤的重症患者可以选择复合麻醉的方式。
3.1 局部浸润麻醉 
常用的是利多卡因,其浓度为0.5%-0.75%-1%。一次性的总量成人不超过400毫克,针刀手术一般在200毫克以内即可。对初学者来说局麻时利用注射针可以发挥探针的作用,较深部位的局麻可以用5号的注射长针,5号长针较细,可以在安全的深度范围内探测骨面的深度。
3.2 静脉复合麻醉
开展静脉复合麻醉的针医生较早的是江苏盐城的陈领主任,之后有很多针刀医生也学习探索这种针刀的手术方式,如史星梅、姜宏等。笔者也运用这种方法治疗500多例,并总结复合麻醉下的针刀松解术实际上是针刀的一种短程疗法,使治疗的时间缩短,治疗的次数减少,其治疗过程比较安全,治疗的疼痛也比较小。
静脉复合麻醉下的针刀松解的适应症主要是重症的软组织损伤的患者,患者多部位的、多层次的软组织损伤、活动受限、强直等,并且一般病程较长。在复合麻醉下实施针刀松解,可以一次性的把患者软组织损伤松解,体质较差的患者也可适当的分2-3次松解。相对来说针数较多,一般50刀左右。从临床观察来看,疗效也非常好,术后一般3天的轻微肿胀,可以配合活血化淤和消肿的治疗。术前要求禁饮禁食等。
4.针刀术后的一些处理对无痛治疗的意义。
针刀术后一般有局部轻微的胀痛,我们一般常规给予针刀术后贴保护,针刀术后贴消肿止痛的效果很好,而且对局部的皮肤的刺激很小。这对无痛治疗起到一个很好的辅助治疗作用。良好的开端是成功的一半,良好的结束也是成功的重要部分,不要轻易忽略。还有一些患者的疼痛部位较多,如果分次的治疗,可以适当的给予一些合适的止痛药,因为患者也许会分不清是刀口的痛还是他原来的痛,他会把所有的痛叠加为针刀术后的痛,不过这种患者毕竟是少数。术后的康复活动要把握好时间,不能过早的活动,也不能制动的时间过长,锻炼要求循序渐进。术后的3-5天适当的安排做手法,对调节软组织的紧张,改善血液循环,缓解局部酸痛很有好处。
知其然,知其所以然。通过这样认真思考针刀医学的无痛操作技术,反复揣摩体验刀法的很多细节,感觉自己的操作较前流畅并无痛许多。同时也深刻的认识只有吸取百家之长为我所用,才会在临床上找到自己的信心。学无止境,针刀医学无痛技术的认识笔者在此也只是提出一个话题