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为什么建立屈光发育档案一定要强调扩瞳验光?

梅医生的视光工作室2019-01-12 21:39:24


 

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在开展屈光发育档案的过程中,很多近视防控基地发现很难和家长沟通扩瞳验光,很多家长还认为使用睫状肌麻痹剂扩瞳验光对孩子的眼睛有害。所以都在询问——一定要做睫状肌麻痹验光(扩瞳验光)吗?能否不做扩瞳验光,用小瞳主觉验光的结果,或者小瞳电脑验光的结果来替代呢?


一、建立屈光发育档案的好处


屈光发育档案是指定期(每3个月到半年)对儿童做裸眼视力、戴镜矫正视力、睫状肌麻痹验光、眼轴、角膜曲率、眼压、身高等眼球和身体的发育的相关指标做检查并记录结果形成的连续性的档案记录。每次检查结果可与同龄儿童正常值对比,当相关的检查指标异常,向近视化发展时,能及时发出“预警”,以引起家长重视采取措施,避免或延后近视的发生;对已近视的儿童则采取措施减缓近视发展,避免发展为高度近视。

 

通过屈光发育档案:

  • 家长可以了解到儿童眼球屈光发育的现状和进程;

  • 能有效预警近视的发生发展;

  • 视光医生,可以依据屈光发育档案资料提出有意义的近视控制方法和手段;

  • 学校可以了解到学生们的整体近视患病率、发病率、近视进展率情况;

  • 医生和科研工作者可以研究近视发生发展的流行病学“大数据”。

 

所以,屈光发育档案是近视进展监测的有效工具,是预防近视的重要手段,现在全国很多机构都开始建立屈光发育档案了。我在前文“儿童近视防控三板斧之——屈光发育档案  梅颖”中有重点介绍。 


二、一定要做睫状肌麻痹验光(扩瞳验光)吗?


然而在开展屈光发育档案的过程中,很多近视防控基地发现很难和家长沟通扩瞳验光,很多家长还认为使用睫状肌麻痹剂扩瞳验光对孩子的眼睛有害。所以都在询问——一定要做睫状肌麻痹验光(扩瞳验光)吗?能否不做扩瞳验光,用小瞳主觉验光的结果,或者小瞳电脑验光的结果来替代呢?


 三、几个概念

一)、基础调节张力

生理性的调节,是睫状肌保持的基本张力,是活体的正常的生理状态,个体差异大。


二)、调节

使用调节时,眼球的总体屈光力增加,屈光状态向负度数方向漂移,是远距主觉验光要控制的部分。理想的远距主觉验光要求没有这种调节参与。


三)、小瞳电脑验光

未使用睫状肌麻痹剂,自然状态下,可能有调节参与的情况下用电脑验光仪做的验光结果。如果调节控制不良的话,验光结果很容易向负度数(近视方向)偏移。即是:远视度数会比真实的变低,平光的变为近视,近视的度数会比真实的更高(我们见过一个正视眼的6岁儿童,电脑验光测量出-7.00D的近视)。年龄越小,这种情况越容易发生,所以对于调节强的儿童,小瞳电脑验光的结果不可靠。


四)、小瞳主觉验光

根据小瞳电脑验光的结果,按MPMVA原则做的验光。MPMVA原则,即最正之最佳视力原则。最佳视力是指验光时要获得最好的视力,能矫正到1.5的视力,就到1.5,而不是到1.0。验光的目标是最佳视力,而不一定是1.0。在获得最佳视力的基础上,选择最“正”的光度,即为MPMVA。先讲“最佳视力”再讲“最正”。


小瞳主觉验光同样有可能调节控制不佳,验光结果向负度数(近视方向)偏移,所以儿童小瞳主觉验光可能会不稳定。

 

五)、扩瞳验光

通过使用睫状肌麻痹剂,消除调节的影响,这种状态反映的是眼球真实的屈光度。因为用了药,通过药物作用打断了调节机制,验光结果重复性较高,即使用电脑验光也可获得相对准确、稳定的结果。很多SCI文章,都是采用充分睫状肌麻痹后的眼做电脑验光作为研究数据的。


扩瞳验光不是正常的视物状态,是无调节参与,无调节张力情况下的验光结果,是主观验光的基础。


注意使用扩瞳验光时,睫状肌麻痹要充分。不同的睫状肌麻痹剂药效不同,睫状肌麻痹(调节麻痹)的程度不同,临床推荐使用用1%环喷托酯(赛飞杰)。环喷托酯是一种人工合成的强力抗胆碱药物,与托吡卡胺相似,属于短效睫状肌麻痹剂,但其睫状肌麻痹效果优于托吡卡胺。具体可参考我前面的文章:什么是快速/慢速散瞳验光?

睫状肌麻痹剂对调节麻痹充分,也同时消除了基础调节张力。

 

六)、复光(睫状肌麻痹恢复后的小瞳主觉验光)

睫状肌麻痹药效消失后,在扩瞳验光基础上再做一次小瞳主觉验光称为复光。人眼正常的用眼状态是没有睫状肌麻痹效果的,所以需要在这种正常的情况下(小瞳)再做一次主觉验光,称为复光。复光的结果反映的是眼睛正常情况下的屈光状态。


小瞳主觉验光的视光学检查目标也是MPMVA原则。


生理性的调节张力恢复,复光结果包含了调节张力,会比扩瞳验光的结果向负度数(近视方向)偏移。在扩瞳验光结果做参考,按MPMVA的流程验光,复光是要求仅有基础的调节张力的结果。

 

七)、配镜处方

依据个体的用眼需求、年龄、调节能力、集合能力、AC/A、隐斜、适应性等视功能检查结果等个性化特点给个体的验配眼镜的处方。因为个体的需求和视光学检查结果差异比较大,配镜处方的视力矫正目标不一定是最佳的,而是同时考虑了戴镜的舒适性和持久性的。

 

比如,一个8岁儿童:

  • 小瞳电脑验光:-5.00DS(调节未控制,向负度数偏移)

  • 小瞳主觉验光:-3.00DS——1.2(调节控制不一定满意,验光结果相对近视偏移)

  • 扩瞳验光:-2.50DS——1.0(调节完全消除,但因为瞳孔扩大,像差增加,矫正视力差一些)

  • 复光:-2.75DS——1.2(包含了恢复的生理性调节张力)

  • 配镜处方:-2.50DS(双眼视功能检查时发现内隐斜大,AC/A大,所以负镜欠矫正些以减少看近时的调节刺激,减少调节性会聚,减少内隐斜)


上述不同的验光概念归纳于表1和图1

 

表1 不同验光概念比较


图1 不同验光概念下的调节情况

 

四、用扩瞳验光(睫状肌麻痹验光)是做屈光发育档案的标准


因为儿童调节力强,所以验光时需要在保留基础调节张力的情况下控制调节。对于“大规模、批量”来建档的近视防控机构,我们是要了解的是儿童没有调节影响情况下的真实屈光度,所以扩瞳验光是一个比较容易统一的指标,人主观因素影响最小,重复性最好。因此,用扩瞳验光(睫状肌麻痹验光)是屈光发育档案的标准。

 

如果因为家长不接受扩瞳验光,用小瞳主觉验光的结果,或者小瞳电脑验光的结果来替代就可能会出现以下情况:

  1. 家长把扩瞳验光的结果当配镜处方用,到网上配镜,导致配镜不适,视力矫正不良或者反而促进近视进展;

  2. 用小瞳主觉验光结果替代,每次验光的调节控制情况不同,验光结果波动。比如去年验光是-2.50D,本次验光结果是-3.00D,而如果做扩瞳验光其实都是-2.25D,近视没增长;

  3. 本次小瞳主觉验光结果近视偏高(比如-3.00DS),下次家长接受扩瞳验光了,验光结果是-2.50D,家长会质疑机构验光错误;

  4. 反之,本次做了扩瞳验光,-3.00D,下次来做的是小瞳验光-4.50D,家长认为近视增加太快。

 

所以,如果家长不能接受扩瞳验光的,就直接留空。否则验光的标准不统一,没有可比性,无法说明儿童屈光进展状态。

 

五、推荐建立屈光发育档案的标准


也提示我们,在进行屈光发育档案建立时,一定要有统一的标准,儿童在同一时间在任何机构做的检查结果都要基本一致。


推荐的标准是:

  1. 都使用充分的睫状肌麻痹,都使用1%环喷托酯(赛飞杰)

  2. 都按扩瞳验光(充分的睫状肌麻痹后)获得最佳视力的验光结果;

  3. 一定要向家长说明,建立屈光发育档案时做的扩瞳验光不是以配镜为目的,而是为了了解儿童的屈光变化,不可用该处方直接配镜。如果要配镜的,还需要做相应的视功能检查并结合用眼需求给配镜处方。配镜处方可能与扩瞳验光的结果不同。

 

六、儿童验光要求都扩瞳的一刀切做法是否合理?


最后,有人说,儿童验光也不宜一刀切,要求都扩瞳的,做好充分雾视,结合视功能检查的结果也可以的。


的确,我们并不否认充分雾视和视功能检查的作用。但是对于需要规模化、批量的儿童建档群体,考虑到各地参差不齐的验光水平,我们认为一刀切的以扩瞳验光结果作为屈光发育档案的标准更优,更加可控。况且这里没有讨论配镜,仅是讲建立屈光发育档案的验光标准。


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